Форма доверенности на тренера
СКАЧАТЬ Доверенность на тренера.doc (WORD)
ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка,
не достигшего 15 лет в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская поликлиника № 19» Отделение спортивной медицины (СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 19» ОСМ).
г. Санкт-Петербург « »_______________ 20____год
Я, , паспорт серии , номер , выдан , зарегистрированная (-ый) по адресу , поручаю , паспорт серии , номер , выдан , зарегистрирована (-ан) по адресу , представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка, , года рождения, свидетельство о рождении , выдано , в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 19» ОСМ по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:
- Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств и информированное добровольное согласие на обработку персональных данных.
- Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
- Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка как на приеме врачей, так и в виде копий медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.
Доверенность выдана сроком на_____________________ без права передоверия.
Подпись поверенного подтверждаю .
Фамилия, имя отчество доверителя (полностью): .
Подпись доверителя:
